會員入會申請

※ 格式:西元年/月/日
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※ 郵遞區號:前三碼 - 後三碼(請分別輸入)
※ 格式:區號-號碼#分機,#分機可不填。例如 02-12345678#123
※ 格式:區號-號碼。例如 02-12345678
※ 格式:09XXXXXXXX
※ 格式:西元年/月/日
牙字第
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※ 請上傳【1 吋相片】乙張 (2.8 cm x 3.5 cm)。
※ 上傳大小限制:5 MB。檔案類型限制:jpg, jpeg, gif, png。
※ 請上傳【中華民國牙醫師證書】或【國內外牙科及相關科系畢業證書】影本乙份。
※ 上傳大小限制:5 MB。檔案類型限制:jpg, jpeg, pdf。
※ 若您是使用【郵政劃撥】的方式繳納入會費用,請上傳繳費證明影本。
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